1. Razón social o nombres y apellidos del prestador de servicios de salud donde se atendió el parto.
NIT del prestador de servicios de salud
Código del prestador de servicios de salud en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS)
Nombre de la entidad promotora de salud o entidad adaptada
Lugar y fecha de expedición
Nombre del afiliado, tipo y número de su documento de identidad
Código de diagnóstico principal, utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades – CIE vigente
Código de diagnóstico relacionado, utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades – CIE vigente
Fecha probable del parto
Fecha de inicio y terminación de la licencia de maternidad
Días de licencia de maternidad
Edad gestacional en semanas
Embarazo múltiple Si o No
Números de nacidos vivos
Número del certificado de cada nacido vivo
Nombre, tipo y número de identificación y firma del médico que lo expide
Razón social o nombres y apellidos del prestador de servicios de salud donde se atendió el paciente.
NIT del prestador de servicios de salud
Código del prestador de servicios de salud en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS)
Nombre de la entidad promotora de salud o entidad adaptada
Lugar y fecha de expedición
Nombre del afiliado, tipo y número de su documento de identidad
Grupo de servicios: 01 consulta externa, 02 Apoyo clínico y complementación terapéutica, 03 Internación, 04 Quirúrgico, 5 Atención inmediata
Modalidad de la prestación del servicio:
-01 Intramural
-02 Extramural unidad móvil
-03 Extramural domiciliaria
-04 Extramural jornada de salud
-05 Telemedicina interactiva
-06 Telemedicina no interactiva
-07 Telemedicina telexperticia
-08 Telemedicina telemonitoreo
Código de diagnóstico principal, utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades – CIE vigente
Código de diagnóstico relacionado, utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades – CIE vigente
Presunto origen de la incapacidad (común o laboral)
Causa que motiva la atención. Se registra de acuerdo con el presunto origen común o laboral
Fecha de inicio y terminación de la incapacidad
Prorroga Si o No
Incapacidad retroactiva:
-01 Urgencias o internación del paciente
-02 Trastorno de memoria, confusión mental, desorientación en persona tiempo y lugar, otras alteraciones de la esfera psíquica, orgánica o funcional según criterio médico y odontólogo
-03 Evento catastrófico y terrorista
Nombres y apellidos, tipo y número de identificación y firma del médico u odontólogo que lo expide.